La chirurgie de la cataracte se passe sous microscope opératoire qui permet une grande précision dans les gestes. Le chirurgien réalise une extraction extra-capsulaire : seul le contenu opacifié du cristallin est retiré par une petite ouverture de 2 à 3 millimètres, la capsule postérieure du cristallin est laissée en place. Le cristallin est d’abord fragmenté par des ultrasons puis aspiré (phacoémulsification). L'implant est ensuite introduit dans la capsule en chambre postérieure. Actuellement on dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’œil pliés ou grâce à un injecteur sans avoir à agrandir l’incision.

Cette chirurgie de la cataracte utilisant la phacoémulsification par ultrasons est la plus sûre et la plus performante. Elle n’exige qu’une toute petite ouverture de l’œil en général suturée par un seul fil ou sans suture et la récupération visuelle est rapide. Cette chirurgie nécessite un équipement moderne et une bonne expérience du chirurgien. Les appareils de phacoémulsification n’ont cessé de se perfectionner au cours de ces dernières années, devenant plus maniables et plus fiables. Cependant certaines cataractes ne permettent pas l’utilisation des ultra-sons : le cristallin peut être alors être expulsé d’un seul bloc, manuellement : cela nécessite une ouverture plus grande de l’œil et plusieurs fils de suture. Tout au long de la chirurgie, le chirurgien utilise des substances viscoélastiques pour maintenir le volume oculaire et pour protéger la face interne de la cornée (endothélium). Il est capital de la respecter car son atteinte détruit des cellules endothéliales qui ne peuvent se regénérer et peut aboutir à un œdème de la cornée brouillant la vision, transitoire ou définitif.

Avant la chirurgie de la cataracte il faut pratiquer un examen complet de l'œil précisant en particulier l'état de la rétine et de la macula et l'état du nerf optique. Des examens complémentaires sont indispensables. Une échographie oculaire pour le calcul de la puissance de l’implant et des examens généraux : biologiques, électrocardiogramme. Une consultation par l’anesthésiste est indispensable quelques jours au moins avant l’opération.

La chirurgie de la cataracte peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale. Le patient ne ressent rien et ne voit pas ce qui se passe pendant l’opération. La prémédication administrée supprime l’anxiété et procure une somnolence pendant la demi-heure nécessaire à la chirurgie.

Habituellement le patient entre le jour même de l’opération. Il sortira le même jour après quelques heures en mode de chirurgie ambulatoire à hospitalisation très courte ou le lendemain s’il le désire pour des raisons de commodités personnelles.

Le patient doit continuer ses traitements habituels sauf avis contraire de l’anesthésiste. L’aspirine doit être arrêtée en principe 7 jours avant l'opération. La veille, il doit mettre dans son œil des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires. Deux heures avant l’opération, la pupille est dilatée par des collyres instillés tous les quarts d’heure qui permettront l’extraction aisée du cristallin.

Après l'opération de la cataracte, les soins consistent en l'instillation de collyres antibiotiques et anti-inflammatoires trois fois par jour durant un à deux mois. Les gouttes doivent être instillées à quelques secondes d’intervalle quelque soit l’ordre. Chaque flacon doit être renouvelé tous les 15 jours.

Certaines manifestations sont souvent observées après une chirurgie de la cataracte. Elles ne doivent pas inquiéter et faire douter de la réussite de l'opération. Il est normal de voir flou le lendemain de l’intervention. La vision va s'améliorer rapidement, généralement en quelques jours. Il est sans gravité d’avoir l’œil rouge. On ressent parfois une démangeaison ou une impression de frottement, de corps étranger. La cause en sera aisée à traiter. Une douleur oculaire pendant les premières heures après l’opération est très rare : elle sera rapidement supprimée. Une petite sensibilité de l’œil est tout à fait normale pendant la cicatrisation. Les anciennes lunettes peuvent être réutilisées provisoirement. Si le verre du côté opéré gêne la vision, il faut le remplacer provisoirement par un verre neutre chez l’opticien.

Le pansement oculaire est retiré définitivement quelques heures après l’opération. L’activité normale peut être reprise le lendemain. Il est possible de se promener, se baisser, lire, regarder la télévision, reprendre son activité habituelle ou professionnelle. Les voyages sont permis. Toutefois le choc sur l’œil est le risque le plus important auquel il est exposé après l'opération de cataracte. Le patient doit donc éviter de frotter ou de heurter son œil, éviter les efforts importants, violents, excessifs, inhabituels. Il portera une coque oculaire la nuit pendant deux semaines, maintenue par un sparadrap pour éviter les chocs. Il ne faut pas introduire dans l'œil du shampoing ou du savon. Si un lavage des cheveux est nécessaire il faut protéger l'œil au préalable avec un pansement étanche effectué avec des compresses stériles.

Après une opération de cataracte, dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement déjà très améliorée au bout de quelques jours. Cependant il faut comprendre que, pour apprécier pleinement le bénéfice de l’opération de la cataracte, pour voir parfaitement net, il faut souvent attendre la modification de la paire de lunettes portée précédemment ce qui peut demander une à deux semaines après l'opération de la cataracte. Ce délai d’attente pour la cicatrisation est variable selon les individus, certains sujets ayant une cicatrisation très rapide d’autres plus lente après une opération de cataracte.

Le point important à bien expliquer est que la vision que l’on peut espérer récupérer après une opération de cataracte dépend de l'état de la rétine et du nerf optique. S'ils sont normaux la récupération visuelle sera excellente. Mais si le nerf optique est déjà atteint par un glaucome ou si la rétine centrale l'est par une dégénérescence maculaire, la récupération visuelle après l'opération de la cataracte sera partielle ou minime. L’association fréquente d’une cataracte et d’une dégénérescence maculaire chez le sujet âgé ou myope pose toujours le problème d’estimer la valeur de l’acuité visuelle récupérable après l’opération de la cataracte. Il est donc primordial de pratiquer un examen soigneux pour étudier la rétine avant l'opération de la cataracte. Parfois cet examen est rendu difficile par la cataracte, et la rétine ne peut être analysée utilement qu’après l’opération.

Toute chirurgie comporte un risque. Le taux de complication de l'opération de la cataracte est faible. Les complications de la chirurgie de la cataracte peuvent être entraînées par une difficulté rencontrée pendant l’opération ou par une réaction néfaste de l’œil pendant la période après l'opération. La liste est longue mais parmi les incidents les plus fréquents, on peut surtout noter les inflammations, le déplacement de l’implant ; les infections en particulier nosocomiales et les hémorragies sont plus rares. Ces trois incidents augmentent la densité des soins et cèdent souvent, mais pas toujours complètement, sous l’effet d’un traitement intensif. Un œdème de la rétine ou de la cornée est possible mais rare. Un décollement de la rétine est possible dans certains cas. Heureusement ce risque est faible chez les sujets non myopes. Il peut être majoré chez les myopes après ouverture de la capsule au laser YAG.

Les conditions médico-légales actuelles font que toute chirurgie doit être précédée d'une information précise du patient concernant les avantages mais aussi les risques potentiels de la chirurgie. En France, cela fait l'objet de la délivrance d'un document qui sera retourné signé par le patient attestant de la délivrance de l'information. La Société Française d'Ophtalmologie a élaboré une fiche d'information type concernant la chirurgie de la cataracte.

La capsule postérieure peut s'opacifier après quelques mois ou années. Cela est appelé cataracte secondaire. Le patient doit être prévenu qu’il s’agit là d’une évolution normale et non d’une complication et ne doit pas s’inquiéter d’une perte de la définition et de la qualité visuelle, d’une petite baisse de vision progressive.  C’est là la seule indication du laser dans la chirurgie de la cataracte qui va permettre de rétablir la vision en quelques minutes.

Le laser YAG est un faisceau lumineux qui pulvérise le centre de la capsule opacifiée et pratique une petite ouverture par où va passer la vision.  Il s’agit d’une technique laser simple, totalement indolore, sans hospitalisation, évitant une réintervention chirurgicale, aux résultats rapides.

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